• J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier le montant des avis de prélèvement établis à mon nom, qui seront présentés par l’organisme ci-dessous mentionné.
• J’autorise le SNUDI FO 57 à modifier le montant de mes prélèvements à chaque reconduction tacite, en fonction de l’évolution de ma situation syndicale et administrative (changement de grade et d’échelon, direction, temps partiel, option « Loisirs et culture »): 

(Avec reconduction tacite d’un prélèvement, au 1er du mois de Janvier de l’année suivante)

(Avec reconduction tacite de douze prélèvements, du 1er Janvier au 1er Décembre de l’année suivante)